国家医疗保障局王乐陈：医保支付机制实现了四个方面的转变

发布时间：2025-07-09 17:22:47 来源：能近取譬网 作者：焦点

11月27日，国家个方第五届中国健康经济发展论坛暨第四届健康医疗大数据论坛举行，医疗医保主题为中国多层次医疗保障体系和全民健康覆盖（UHC）。保障国家医疗保障局医药管理司支付处王乐陈发表了致辞。局王机制

“当前我国医疗保障事业面临较多机遇与挑战。乐陈一是支付转变基金规模不断增大；二是覆盖人群大，参保率始终持续稳定在95%以上；三是实现服务事项扩展，持续推进完善住院报销，国家个方门诊慢特病和两病用药医疗救助等政策服务；四是医疗医保服务模式创新，全国跨省异地就诊费用直接结算工作从住院扩展到普通门诊，保障互联网+医疗服务稳步推进，局王机制实现结算报销网上办掌上办；五是乐陈资金压力持续增大。”王乐陈说。支付转变

王乐陈表示，实现在前所未有的国家个方机遇与挑战之下，我国已经基本建成基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展，多层次医疗保障制度框架。

一是基本医保坚持公平普惠。职工与居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。

二是大病保险跟补充保险进一步梯次减负。2021年居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高了18个百分点。

三是医疗救助夯实托底保障。2021年贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障梯次减负，住院费用实际保障比例达到77%左右。

“在完善制度的同时，按照尽力而为、量力而行的原则，建立管用高效的医保支付机制，聚焦临床需要、合理诊治，涉及到技术、完善医保目录、协议结算管理、参保人员权益，增长医保服务激励约束作用，从目前各地医保支付方式改革情况来看，按病种支付的改革路径相当于项目付费效果初步显现，实现了从项目付费向价值付费，从被动买单向主动作为，从单纯数据审核向大数据应用，从粗放的供给侧管理向精细化管理四个方面的转变。”王乐陈说。

王乐陈介绍，2021年通过总结101个国家试点城市的经验，发布支付方式新三年的行动计划，各地部门积极担当作为，勇于实践创新，支付方式改革取得可喜成效。

一是改革深入推进，改革效能增强。395个统筹地区当中359个启动改革工作，其中206个统筹地区进入实际付费阶段。

二是立标准建机制，改革内涵不断丰富。各地总额预算管理，结算办法，动态调整分组权重的要素，创新除外支付、争议处理考核评价多种机制。

三是明方向重引导，患保医药四方赢。就医便捷性改善，有效降低就医经济成本和社会成本，试点城市医疗费用速度明显放缓，资金支付能力不断增强，医保科学性、专业性更加凸显，医疗内部精细化管理程度提高，基本相向而行，进一步支持和推动现代医院管理制度和公立医院高质量发展。各项机制为新药新材料新技术留出空间，鼓励医药产业创。

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